Protocolo para la Cirugía Bariátrica

Elección del Paciente

Indicación para cirugía Bariátrica

  • Edad > 18 anos y < de 60 anos
  • IMC > 40 Kg./m2 o un peso corporal del doble de lo ideal
  • IMC > 35 Kg. /m2 Con comorbilidades significativas (DMII, HTA, SAOS etc…)
  • Aceptar un cambio en los hábitos alimenticios (Adherencia al programa)
  • Ausencia del consumo de alcohol o drogas.
  • Presentar un riesgo quirúrgico aceptable
  • Ausencia de trastornos mentales

Los pacientes que presenten los criterios anteriormente seleccionados ya habrán pasado por una serie de evaluaciones:

  • Endocrinología y sus recomendaciones (CTOG Con Insulina)
  • Neumología y sus recomendaciones (Estudio de sueno y NFL)
  • Cardiología y sus recomendaciones ( ECHO)
  • Nutrición y sus recomendaciones
  • Psiquiatria y sus recomendaciones
  • Gastroenterología, endoscopia superior

En sesión conjunta con la unidad de endocrinología, pacientes de alto peso, Neumología, Psiquiatria y nutrición se presentaran los expedientes de los probables candidatos, ya habiendo leído previamente un breve resumen del caso con los datos clínicos y diagnósticos más relevantes. Se discutirá la factibilidad del procedimiento quirúrgico y las recomendaciones más importantes. En esta sesión se puede aceptar o rechazar a un paciente para Cirugía.

Tipo de Cirugía

Si el paciente es aceptado para cirugía Bariátrica se pueden ofrecer 3 tipos de cirugía dependiendo de las siguientes condiciones:

Banda Gástrica ajustable
Esta puede ser de dos tipos:

  • Lap Band
  • Banda Sueca de Obtech

Los candidatos para la BGA son:

  • Ptes femeninas jóvenes con un IMC entre 35 y 45 con interés en tener hijos incesantemente
  • Ptes con IMC bajo en quien se nota una adherencia particularmente buena al programa de reducción de peso.
  • Como terapia conjunta en pacientes Super-obesos

By-Pass Gástrico

Este puede ser de dos tipos

  • Proximal, para pacientes obesos.
  • Distal, Para pacientes súper obesos.

El BPG es el tratamiento de elección para la mayoría de pacientes especialmente para comedores compulsivos que presentan atracones y comedores de dulces. Este se efectuará por vía laparoscópica en pacientes con un IMC < 55. Los pacientes con IMC> 55 se efectuará abierto a menos que exista factibilidad de efectuarlo laparoscópicamente.

Si el paciente presenta colelitiasis, se efectuará en el mismo acto quirúrgico una colecistectomía profiláctica en casos especiales.

Gastrectomía en Manga

Tiene las mismas indicaciones que la BGA. El paciente no debe ser diabético.

Manejo Preoperatorio

Los pacientes que serán sometidos al tratamiento quirúrgico prácticamente cuentan con su evaluación preoperatorio. Quedaría únicamente agregar:

Evaluación por Anestesia

Dos a cuatro semanas preop se solicitará una dieta principalmente hiperprotéica y baja en calorías, para disminuir en lo posible el hígado graso y la hepatomegalia secundaria que puede entorpecer la visión operatoria, así como evitar el síndrome de la “Ultima Cena”. (ver dieta pre-op)

24 hrs. previo a la cirugía:

  • Profilaxis antitrombotica con HBPM para disminuir el riesgo de TVP
  • Bloqueadores H2 para ↑ el PH gástrico y ↓ el chance de neumonitis por aspiración
  • Colocación de un catéter central si el caso lo amerita
  • Chequear el equipo de intubación Fast Track
  • Solicitud de cama en Unidad decuidados criticos a los Ptescon IMC mayor a 50.
  • En estos casos los pacientes deben de tener cateter central y cateterismovesical.
  • Manejo Trans-operatorio

El día de la cirugía se efectuará lo siguiente:

  • Antibiótico profiláctico 1 Hr previo al procedimiento
  • Colocación de medias antitromboticas y compresión neumática intermitente que se discontinuará hasta que el paciente esté caminando.
  • Colocación de Sonda Foley

Manejo Post-operatorio

En la recuperación lo más importante de vigilar es la vía aérea y el patrón respiratorio. Si el Paciente usa CPAP o BPAP debe traerlo para usarlo desde su post inmediato, con la autorización de Neumología.

Se efectuará un trago con medio hidrosoluble para ver la colocación y el vaciamiento gástrico con la BGA y descartar fugaz anastomóticas en el caso del BPG.

Se iniciará dieta líquida al segundo día post Op y posteriormente la nutrición cambiará gradualmente el tipo de dieta.

En el caso de BGA se solicitará una dieta líquida por un período no menor de 30 días
En el caso del BPG se podrá iniciar dieta en papilla a partir de la primera semana.
En ambos caso se hará énfasis en proveer un suplemento de proteína liquida (Ensure, MetRX, o afin)
En cuanto el paciente pueda ingerir pastillas partidas o masticables, se le iniciara un complejo vitamínico (Centrum) y Complejo B Intramuscular.
Continuar con bloqueadores H2 por un mes.
Los pacientes que no presentaban colelitiasis iniciara ácido Ursodeoxicolico 1 gm al día por 1 año.

Se incentivara la ambulación temprana, así como ejercicios respiratorios.

El paciente podrá egresar al 3er día post-operatorio.

Instrucciones al momento del egreso

El paciente estará suspenso de labores por 4 semanas en promedio.

Actividad Física:

  • No manejar por 2 semanas
  • No levantar ningún peso por 40 días, no acostarse en el suelo, no mover objetos con los pies.
  • Iniciar un programa de caminatas o ejercicio de bajo impacto lo antes posible.

Dieta:

  • En la BGA la dieta será liquida por un mes para evitar migración de la banda. Luego de calibrada, se efectuarán los cambios respectivos en la dieta.
  • Está prohibido comer y beber al mismo tiempo. Puede tomar líquidos 90 minutos después de cada comida y 15 minutos antes de cada comida.
  • Recuerde que los líquidos tiene que ser 0 calorías (Clight/ Crystal) no alcohol y no bebidas carbonatadas.
  • Sírvase porciones pequeñas
  • El tiempo para cada comida es de 35 a 45 minutos
  • Cada bocado debe ser masticado al menos 20 veces antes de tragarlo.

Ajuste de la Banda

La Banda se ajustará por primera vez un mes post-operatorio y luego cuantas veces sea necesario dependiendo de:

  • El tamaño de las porciones que pueden ser ingeridas confortablemente.
  • Nivel de saciedad
  • Síntomas de reflujo, regurgitación, vómitos etc...
  • Pérdida de peso (1 a 2 lbs por semana normalmente)

Luego de ajustada la banda, se efectuará un trago de Bario para ver la estenosis producida por la banda y la velocidad del vaciamiento gástrico.

Visitas Posteriores

Los pacientes serán evaluados por cirugía:

1,3,6,9,12 meses post op
Luego cada seis meses
A los 6 meses post-op se solicitara lo siguiente:

  • Hematología
  • Proteínas séricas
  • Folatos y B12
  • Ferritina y Hierro sérico
  • Calcio

Se considerará éxito si el paciente pierde en los primeros 2 años post op el 80% del exceso de peso y mantiene dicho peso.

Este protocolo consiste en una guía para el manejo quirúrgico del paciente con obesidad mórbida y será evaluado cada seis meses para posibles mejoras o correcciones.